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  Chirurgia delle arterie coronarie con bypass aortocoronarico
Quando i sintomi non possono più essere controllati con i farmaci o con un intervento di angioplastica con o senza l'inserimento di uno Stent (dispositivo che mantiene dilatati i vasi sanguigni), l’operazione chirurgica di bypass aortocoronarico diventa l’opzione da considerare.

L’intervento chirurgico di by-pass crea nuovi canali di circolazione che aggirano i blocchi e le restrizioni esistenti. Permette al sangue di tornare a raggiungere il muscolo cardiaco e ne aumenta il flusso al fine di eliminare l’angina e, in alcuni casi, migliorare la contrattilità del cuore. Nella maggior parte dei casi viene usato un vaso, arteria o vena, preso da un’altra parte del Suo corpo (di solito l’arteria mammaria interna del torace, talvolta l’arteria radiale del braccio o la vena safena della gamba). Questo vaso sanguigno diventa un condotto che porta sangue all’arteria coronaria, superando il punto dove l’arteria è ristretta. La porzione bloccata o ristretta dell’arteria viene così aggirata, permettendo al sangue di fluire nuovamente al muscolo cardiaco.
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Quando viene usato un segmento di vena safena, un'estremità è suturata all’aorta e l’altra all’arteria coronaria, al di sotto dell'ostruzione.

Quando viene usata l’arteria mammaria, questa viene isolata dalla parete del torace e divisa distalmente. Questa estremità è poi suturata all’arteria coronaria, oltre l'ostruzione.

In questo modo, il sangue ricco d’ossigeno può fluire liberamente, attraverso l’anastomosi, all’area di muscolo cardiaco situata oltre le ostruzioni. Il numero dei by-pass che Lei dovrà avere dipende dal numero di arterie danneggiate e dalle dimensioni e qualità della parete delle arterie coronarie.

Nota bene: le arterie ristrette od ostruite non vengono rimosse.

Il tipo di intervento viene pianificato prima dell’operazione, a seconda delle condizioni individuali del paziente e dell’estensione della malattia coronarica, per venire incontro ai bisogni di ogni singolo paziente. La scelta è tra quattro approcci chirurgici. Due di questi approcci usano tecniche tradizionali e altri due adottano tecniche cosiddette minimamente invasive.
  • L’approccio tradizionale o standard è attraverso un’incisione chiamata sternotomia mediana (effettuata lungo la linea mediana del petto per tutta la lunghezza dello sterno). L’intervento viene eseguito con il supporto della circolazione extracorporea, utilizzando la cosiddetta macchina cuore-polmone, che sostituisce la funzione del cuore e dei polmoni mentre il chirurgo effettua i by-pass sul cuore.
  • L’approccio tradizionale o standard con stabilizzatori cardiaci comprende un’incisione o sternotomia mediana. Con questa tecnica, il cardiochirurgo impiega uno stabilizzatore cardiaco, mentre applica gli innesti sul cuore che pulsa. In questo approccio non si utilizza la circolazione extracorporea.
  • L’approccio mini-invasivo con circolazione extracorporea comprende una piccola incisione nel torace per far posto a dei particolari strumenti. La macchina cuore-polmone viene usata mentre si applicano gli innesti di by-pass sul cuore.
  • L’approccio mini-invasivo con stabilizzatori cardiaci comprende una piccola incisione sul petto e l'utilizzo di uno stabilizzatore cardiaco mentre vengono applicati gli innesti di bypass sul cuore battente. In questa tecnica non viene utilizzata la circolazione extracorporea.

Quali condotti sono utilizzati per il by-pass aortocoronarico?

La chirurgia dell’innesto sull’arteria coronaria con by-pass è la congiunzione (anastomosi) di condotti o innesti direttamente sull’arteria coronaria in un punto oltre la strettoia. Un condotto è un nuovo canale che convoglia il sangue dal punto in cui è innestato sull'aorta fino a un punto posto al di sotto della parte ristretta dell’arteria. Al reparto cardiochirurgia del San Camillo vengono utilizzati vari tipi di condotti per la chirurgia dell’arteria coronaria con by-pass. L’arteria mammaria interna, l’arteria radiale e la vena safena sono i canali usati con maggiore frequenza.
  • Vena safena. Un tratto della vena posta nella parte interna della Sua gamba può essere rimosso e usato per eseguire il by-pass. L’incisione iniziale può essere eseguita vicino all’inguine o alla caviglia. L’incisione viene estesa per la lunghezza necessaria ad esporre un tratto di vena sufficientemente lungo. Dalla vena vengono tagliati dei tratti adeguati a fungere da condotti. Un’estremità sarà suturata sull’aorta e l’altro capo verrà congiunto all’arteria coronaria al di sotto della parte bloccata. La vena è collegata in modo tale da permettere alle valvole interne di far fluire il sangue attraverso il vaso sanguigno.
  • Arteria mammaria interna. Un vaso sanguigno del Suo torace (l’arteria mammaria interna) può essere usato per eseguire il by-pass. La parte superiore dell’arteria mammaria interna è già attaccata a un ramo dell’aorta. L’arteria viene scissa dai tessuti molli e dal muscolo interno al torace. A questo punto, l’estremità inferiore verrà congiunta all’arteria coronaria al di sotto del blocco.
  • Arteria radiale (avambraccio). Sebbene la vena safena e l’arteria mammaria interna siano i condotti utilizzati con più frequenza, l’arteria radiale (avambraccio) può essere usata anch’essa come un eccellente vaso sanguigno. I casi in cui è preferibile utilizzare l'arteria radiale sono i pazienti:
    • giovani nei quali si manifesta la presenza di malattie periferiche vascolari;
    • privi della vena safena (a causa di una precedente asportazione della vena, di un by-pass femo-popliteo o di un precedente intervento chirurgico di by-pass);
    • con una cattiva qualità della vena safena (dovuta alle vene varicose o a cronico rigonfiamento della gamba);
    • con controindicazioni all’utilizzo di entrambe le arterie mammarie (dovute all’obesità, al diabete o a una malattia dei polmoni.

I pazienti possono non essere buoni candidati all’utilizzo dei condotti dell’arteria radiale per diverse ragioni. Alcune controindicazioni comprendono i pazienti con un’arteria ulnare insufficiente, malattia di Reynauds; pregressi traumi al braccio; insufficienza renale; bassa pressione sanguigna preoperatoria; arterie radiali troppo piccole; occupazioni che richiedono particolare destrezza manuale. Verrà eseguita un’incisione estesa quanto necessario ad esporre una sufficiente parte del vaso sanguigno. Il vaso verrà rimosso dal braccio. Apposite parti del canale verranno tagliate per essere usate come condotti. Un’estremità verrà cucita sull’aorta e l’altra all’arteria coronaria, al di sotto del blocco. I pazienti che portano un condotto tratto dall’arteria radiale riceveranno specifiche istruzioni su come valutare il livello della circolazione, le sensazioni e il movimento. A loro verrà anche indicato come curare la propria incisione e registrare un impulso ulnare.

Preparazione all’operazione chirurgica

Le verrà chiesto di arrivare all’ospedale, nell’ambito del Programma d’ammissione per lo stesso giorno, uno o due giorni prima dell’operazione chirurgica per sottoporLa ad analisi di laboratorio, una lastra toracica ai raggi X, un elettrocardiogramma e un esame fisico. Un’infermiera o un assistente medico parleranno con Lei dei rischi dell’intervento chirurgico e Le chiederanno di firmare una dichiarazione di consenso all’operazione. Verrà anche detto a Lei e alla Sua famiglia cosa vi dovrete aspettare mentre siete in ospedale. Un anestesista parlerà con Lei della Sua storia clinica e spiegherà come Le verranno somministrate medicine per tenerLa addormentato e libero dal dolore durante l’operazione.

Ai pazienti verranno anche rivolte le seguenti richieste:
  • smettere di prendere aspirine e certi altri medicinali cinque giorni prima dell’intervento, poiché possono causare emorragia eccessiva durante l’operazione;
  • se fuma, smettere immediatamente di farlo;
  • non mangiare nulla dopo la mezzanotte della notte precedente l’operazione;
  • fare una doccia con uno speciale sapone la notte prima dell’intervento per migliorare la prevenzione delle infezioni.

Durante l’operazione

Ogni membro della squadra operatoria di Cardiochirurgia gioca un ruolo vitale nella Sua cura. Il chirurgo del San Camillo e gli assistenti chirurghi eseguono l’intervento con l’aiuto di infermieri specializzati. L’anestesista controlla l’invio dell’anestetico e si assicura che Lei sia addormentato e privo di dolore. Il perfusionista opera con la macchina cuore-polmone per garantire la circolazione del Suo sangue.

L’operazione chirurgica dura dalle due alle cinque ore. In questo periodo Lei sarà addormentato. Per rendere l’area d’intervento il più possibile pulita, Le verranno rasati i peli sul petto, sull’inguine e sulla parte interna di una o di ambedue le gambe. Adottando l’approccio tradizionale (in luogo della tecnica minimamente-invasiva) il cardiochirurgo del San Camillo eseguirà un’incisione lungo la parte centrale del Suo torace (sternotomia mediana), aprirà la cassa toracica (sterno) ed esporrà il cuore. Un altro membro della squadra preparerà i condotti per il by-pass.

Lei verrà messo in circolazione extracorporea. Dopo che il chirurgo avrà identificato le arterie da aggirare, i nuovi condotti verranno innestati. Il chirurgo metterà a confronto le rilevazioni anatomiche con le immagini ottenute con il cateterismo cardiaco prima dell'operazione.

Una volta completato l'intervento di by-pass, il cuore e il corpo vengono riscaldati. Il cuore viene stimolato a riprendere le sue regolari contrazioni. Il funzionamento della macchina cuore-polmone viene interrotto, in modo da far riprendere le normali funzioni al cuore e ai polmoni.

Una volta recuperato un ritmo stabile, il chirurgo controlla l'emostasi dell’anastomosi e lo stato degli innesti o by-pass. Al cuore vengono attaccati due elettrodi collegati ad un pacemaker. Questi elettrodi possono essere usati se la frequenza delle contrazioni cardiache si abbassa troppo (bradicardia) dopo l’intervento chirurgico. Gli elettrodi saranno attaccati a un pacemaker esterno e temporaneo, che – se necessario – indurrà il cuore a battere a una velocità maggiore, per mantenere un adeguato livello di pressione sanguigna e perfusione ai nuovi bypass. Vengono inoltre inseriti dei tubi di drenaggio nella sacca che circonda il cuore (pericardio) e nella cavità pleurica, per drenare il sangue o il fluido trattenuto.

Terminata l’operazione chirurgica, il cardiochirurgo verifica ancora una volta che tutti i segni vitali siano presenti e il ritmo del cuore sia regolare. Viene esaminato il drenaggio prodotto dai tubi inseriti nel torace, per valutare la possibilità di emorragie. Poi viene chiuso lo sterno con fili d’acciaio e i lembi della pelle vengono ricuciti insieme. La guarigione dello sterno richiederà circa sei settimane.

Dopo l’operazione

Appena finita l’operazione, Lei sarà trasferito nella Unità di terapia intensiva, dove sarà tenuto costantemente sotto controllo. Vi resterà dalle otto alle ventiquattro ore circa. L’obiettivo principale della cura in queste ore è mantenere segni vitali stabili ed evitare ogni possibile complicazione.

Appena terminata l’operazione, si troverà a respirare attraverso un tubo, collocato nella gola e collegato a una macchina per la respirazione artificiale, detta ventilatore o respiratore. I tubi inseriti nel torace raccoglieranno e dreneranno il sangue, gli elettrodi del pacemaker saranno ancora attaccati al cuore e un catetere sarà stato inserito nella vescica per raccogliere l’urina. Un monitor registrerà la frequenza e il ritmo cardiaco. Alcune cannule endovenose La riforniranno di fluidi e farmaci. Tutti questi tubi e cannule verranno rimosse quando non ne avrà più bisogno.

Quando lascerà l’Unità di terapia intensiva, Lei andrà in un’altra unità dell’ospedale chiamata Unità di terapia subintensiva, dove diventerà un paziente attivo nella Sua cura, sotto la guida del gruppo di cardiochirurgia. Sarà importante che Lei stia alzato e in movimento il prima possibile. La maggior parte dei pazienti è in grado di sedersi sul lato del letto la sera seguente l’operazione e può sedersi sulla sedia la mattina seguente. L’infermiera La aiuterà nella Sua prima camminata il giorno successivo l’intervento. Fare esercizi di respirazione profonda e tosse è importante per riabilitarsi e prevenire la polmonite. Le verrà insegnato come utilizzare un apparato per la respirazione detto spirometro stimolante, che dovrebbe essere usato ogni ora durante la veglia. Oltre a ciò, potrà ricevere farmaci per tenere sotto controllo il dolore, in modo da permetterLe di partecipare attivamente alla Sua terapia riabilitativa.

Prima che sia pronto a lasciare l’ospedale, Le verrà dato un pacchetto di informazioni scritte, da portare a casa, riguardanti la Sua riabilitazione. Il pacchetto conterrà informazioni sulla Sua attività, dieta e su cosa si può aspettare nelle settimane seguenti. Prima che lasci l’ospedale, la Sua infermiera Le ripeterà quali farmaci usare e come assumerli. Dato che Lei non sarà in grado di guidare l’automobile per alcune settimane, avrà bisogno di qualcuno che La porti a casa.
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