Chirurgia delle arterie coronarie con bypass aortocoronarico

In presenza di restringimento o ostruzione di una o piu’ arterie coronarie, quando i sintomi non possono più essere controllati con i farmaci o con un intervento di angioplastica con o senza l'inserimento di uno Stent (dispositivo che mantiene dilatati i vasi sanguigni), l’operazione chirurgica di bypass aortocoronarico diventa l’opzione da considerare. L’esperienza clinica di oltre 40 anni ci ha insegnato che in presenza di restingimento del Tronco Comune della coronaria di sinistra o i presenza di una malattia che interessa tutte e tre le coronarie, i risultati della chirurgia sono superiori a quelli dell’angioplastica sul rischio di recidiva e sulla sopravvivenza nel tempo. 

L’intervento chirurgico di by-pass aorto-coronarico consiste nel creare nuovi canali per la circolazione del sangue dall’aorta alle coronarie cosi’ da aggirare i restringimenti o le ostruzioni presenti. Un maggiore flusso di  sangue raggiunge cosi’ il muscolo cardiaco  eliminando  l’angina e, in alcuni casi, migliorando  la contrattilitàdel cuore. I condotti usati sono la vena safena che viene prelevata dalla gamba, una o entrambe le arterie mammarie che vengono prelevate dalla parete interna del torace. Piu’ raramente si usa l’arteria radiale prelevata dal braccio. Questi condotti sono collegati prossimalmente con l’aorta e distalmente con l’arteria coronaria dopo il punto di restingimento o di occlusione, così da permettere al sangue di  raggiungere nuovamente il muscolo cardiaco in quantità adeguata.
 
Quando viene usato un segmento di vena safena, un'estremità della vena è collegata all’aorta e l’altra all’arteria coronaria, al di sotto dell'ostruzione. 
 
Quando viene usata l’arteria mammaria, questa viene isolata dalla parete del torace e divisa distalmente. L’estremità distale è poi suturata all’arteria coronaria, oltre l'ostruzione.
 
Il numero dei by-pass che Lei avrà dipende dal numero di arterie ostruite.
 
Nota bene: le arterie ristrette o ostruite non vengono rimosse.
 
Il tipo di intervento viene pianificato in anticipo, tenendo conto delle caratteristiche cliniche di ogni singolo paziente e dell’estensione e gravita’ della malattia 
coronarica. La scelta e’ inoltre tra due  approcci chirurgici, uno che usa  tecniche tradizionali e l’altro  che si basa su tecniche meno invasive.
  • L’approccio tradizionale o standard avviene attraverso un’incisione chiamata sternotomia mediana (effettuata lungo la linea mediana del petto per tutta la lunghezza dello sterno). L’intervento viene eseguito con il supporto della circolazione extracorporea, utilizzando la cosiddetta macchina cuore-polmone, che sostituisce la funzione del cuore e dei polmoni mentre il chirurgo effettua i by-pass sul cuore.
  • L’approccio meno invasivo a cuore battente consiste sempre in un’incisione o sternotomia mediana. Il cardiochirurgo utilizza uno stabilizzatore cardiaco che consente di eseguire i bypass sul cuore che continua a battere,  Con questo approccio non si utilizza la circolazione extracorporea.
  • L’approccio mini-invasivo a cuore battente si puo’ utilizzare in pazienti che presentano una malattia isolata della coronaria discendente anteriore. L’intervento viene eseguito attraverso una piccola incisione sul torace, nel lato sinistro, utilizzando la tecnica del cuore battente. Il condotto che si utilizza e’ arteria mammaria interna prelevata senza aprire il torace con tecnica toracoscopia o in video assistenza robotica..
  • L’approccio ibrido può essere utilizzato in pazienti selezionati con malattia coronarica multivasale. Consiste nell’utilizzo dell’approccio mini-nvasivo a cuore battente per il bypass sulla coronaria discendente anteriore associato all’utilizzo dell’angioplastica per trattare i restringimenti delle altre arterei coronarie.
Quali condotti sono utilizzati per il by-pass aortocoronarico?Diversi sono i condotti  utilizzati per l’intervento di by-pass aorto-coronarico. La scelta si basa sulle caratteristiche cliniche del paziente e sulla gravita’ e l’estensione della malattia delle coronarie. L’arteria mammaria interna, l’arteria radiale e la vena safena sono i condotti usati con maggiore frequenza.
 
  Vena safena. Un tratto della vena posta nella parte interna della Sua gamba viene  rimosso e usato per eseguire il by-pass. L’incisione iniziale puo’ essere eseguita vicino all’inguine o sul malleolo interno. L’estensione dell’incisione dipende dalla lunghezza del segmento di vena necessario in relazione al numero di by-pass che devono essere eseguiti. La vena prelevata viene divisa in uno o piu’ segmenti. Un’estremità della vena e’ poi suturata sull’aorta e l’altro capo e’ collegato  all’arteria coronaria al di sotto della parte ristretta o occlusa.
 
  Arteria mammaria interna.  L’arteria è posizionata all’interno del torace ed ha un decorso parallelo al margine esterno dello sterno. L’arteria viene staccata dalla parete del torace e divisa alla sua estremita’ distale. La parte superiore dell’arteria mammaria interna rimane collegata a un ramo dell’aorta, l’arteria succlavia, da cui origina e l’estremitą inferiore viene suturata all’arteria coronaria al di sotto della malattia.
 
  Arteria radiale. Sebbene la vena safena e l’arteria mammaria interna siano i condotti utilizzati con più frequenza, anche l’arteria radiale, prelevata dall’avambraccio puo’ essere usata come condotto per l’intervento di by-pass.  L'arteria radiale e’ utilizzata in pazienti:
  • privi della vena safena  a causa di una precedente asportazione della vena per varici,  per  un by-pass femoro-popliteo o per un precedente intervento chirurgico di by-pass;
  • con una cattiva qualità della vena safena dovuta a presenza di gravi varicosità.
Controindicazioni all’uso dell’arteria radiale sono  la presenza di un’arteria ulnare insufficiente, malattia di Reynauds, pregressi traumi al braccio, insufficienza renale, bassa pressione sanguigna preoperatoria, arterie radiali troppo piccole, lavori  che richiedono particolare destrezza manuale. Per prelevare l’arteria radiale viene eseguita una incisione sul braccio, lungo il decorso dell’arteria. Il vaso viene esposto e rimosso dal braccio. Il by-pass viene eseguito collegando una estermita’ del vaso all’aorta e l’altra all’arteria coronaria, al di sotto della stenosi.. I pazienti che hanno avuto l’arteria radiale rimossa  riceveranno specifiche istruzioni su come valutare il livello della circolazione del braccio e come e come sentire il polso ulnare.
 
Preparazione all’intervento chirurgico
Le verrà chiesto di presentarsi presso l’ambulatorio di pre-ospedalizzazione della Cardiochirurgia dell’ospedale da due a quattro settimane prima dell’intervento chirurgico per essere sottoposto  ad analisi di laboratorio, una radiografia del  torace, un elettrocardiogramma e un esame clinico generale. Al momento del ricovero una infermiera e  un dirigente medico cardiochirurgo  parleranno con Lei dei rischi dell’intervento chirurgico e Le chiederanno di firmare una dichiarazione di consenso all’operazione. Verrà anche detto a Lei e alla Sua famiglia cosa vi dovrete aspettare mentre siete in ospedale. Un anestesista parlerà con Lei della Sua storia clinica e Le spiegherà come verranno somministrate medicine per tenerLa addormentato e libero dal dolore durante l’operazione.
 
Ai pazienti verranno anche rivolte le seguenti richieste:
  • non prendere aspirina e altri farmaci che possono essere causa di emorragia durante l’intervento cinque giorni prima dell’operazione;
  • se fuma, smettere immediatamente;
  • non mangiare nulla dopo la mezzanotte della notte precedente l’operazione;
  • fare una doccia con uno speciale sapone la notte prima dell’intervento per migliorare la prevenzione dalle infezioni.

Durante l’operazione
Ogni singolo componente dell’equipe chirurgica ha un ruolo importante nella  Sua assistenza  durante l’intervento. L’equipe chirurgica e’ costituita da  chirurghi ed i infermieri altamente specializzati. L’anestesista ha un ruolo centrale durante l’intervento sia per il controllo dei farmaci usati durante l’anestesia che per il controllo del dolore al momento del risveglio dopo l’intervento.  Il tecnico della circolazione  extracorporea controlla  il funzionamento perfetto della macchina cuore-polmone..

L’intervento  chirurgico dura dalle due alle cinque ore. Durante questo periodo Lei sarà addormentato.
Per minimizzare il rischio di infezione durante l’intervento, Le verranno rasati i peli del petto, dell’inguine e  della parte interna di una o di ambedue le gambe. Se l’intervento è eseguito con  l’approccio tradizionale, il cardiochirurgo operatore  eseguirà un’incisione lungo la parte centrale del Suo torace (sternotomia mediana), aprirà la cassa toracica (sterno) ed esporrà il cuore. Un secondo chirurgo dell’equipe preparerà i condotti per il by-pass.
 
Avrà quindi inizio la  circolazione extracorporea e subito dopo verrà fermato il cuore con la soluzione cardioplegica.  Il chirurgo  identificherà  le arterie coronarie da bypassare e posizionerà i nuovi condotti..
 
Una volta completato l'intervento chirurgico con il posizionamento di tutti i  by-pass necessari , il cuore verrà riperfuso con sangue e non appena riprenderà la sua normale funzione  si interromperà la circolazione extra-corporea.
 
Prima di chiudere l’incisione chirurgica, il cardiochirurgo controllerà che non ci sia alcuna perdita di sangue e che i  by-pass siano ben funzionanti. Al cuore verranno attaccati temporaneamente due elettrodi collegati ad un pacemaker esterno Questi elettrodi potranno essere usati per aumentare la frequenza del battito cardiaco se questa  si riduce eccessivamente  (bradicardia) dopo l’intervento chirurgico. Verranno infine posizionati dei tubi di drenaggio nello spazio  attorno al  cuore (pericardio) e nella cavità pleurica, per drenare piccole perdite di sangue, evitando cosi’ la formazione di raccolte interne di sangue.
 
Terminato l’intervento chirurgico, il cardiochirurgo verificherà ancora una volta che tutti i segni vitali siano presenti e il ritmo del cuore sia regolare. Verranno valutate eventuali perdite di sangue provenienti dai tubi di drenaggio inseriti nel torace per escludere il rischio  di emorragie. Infine verrà chiuso lo sterno con fili d’acciaio e i margini dell’incisione chirurgica  verranno ricuciti insieme. La guarigione dello sterno richiederà circa sei settimane.
 
Dopo l’operazione
Appena finita l’operazione, Lei sarà trasferito nella Unità di terapia intensiva post-chirurgica, dove sara tenuto costantemente sotto controllo. La permanenza sarà dalle otto alle ventiquattro ore circa. L’obiettivo principale dell’assistenza medica in queste ore è quello  di mantenere tutti i parametri i vitali stabili ed evitare ogni possibile complicazione.
 
Appena dopo l’intervento chirurgico respirerà attraverso un tubo, posizionato nella gola e collegato ad una macchina per la respirazione artificiale (ventilatore). I tubi inseriti nel torace dreneranno eventuali perdite di l sangue, gli elettrodi saranno collegati al pacemaker  e un catetere sarà stato inserito nella vescica per raccogliere l’urina. Un monitor registrerà la pressione arteriosa, la frequenza e il ritmo cardiaco. Le cannule endovenose posizionate in sala operatoria serviranno per la somministrazione di liquidi e farmaci. Tutte le cannule endovenose e i drenaggi  verranno rimossi  quando non piu’ necessari . 
 
Quando lascerà l’Unità di terapia intensiva post-chirurgica, Lei sara’ trasferito presso l’Unità di terapia subintensiva, dove iniziera’ a collaborare attivamente con i sanitari della cardiochirurgia per un recupero rapido dall’intervento. Il ritorno al reparto di degenza avverra’ dopo 24 ore. Sarà importante che Lei si alzi ed inizi a muoversi intorno il prima possibile. La maggior parte dei pazienti e’ in grado di sedersi sul lato del letto la sera successiva  all’intervento  e puo’ sedersi sulla sedia la mattina seguente. L’infermiera La aiuterà, a camminare non appena rientrato nel reparto di degenza. Gli esercizi  respiratori e  colpi di tosse periodici per eliminare le secrezioni bronchiali  sono importanti e per un recupero rapido e per prevenire la polmonite. Se necessario Le verrà insegnato come utilizzare un apparecchio per la respirazione detto spirometro stimolante, che dovrebbe essere usato durante il giorno con una frequenza oraria. Se necessario, potrà ricevere farmaci per tenere sotto controllo il dolore così da permetterle di partecipare attivamente alla Sua terapia riabilitativa.
 
Prima di essere dimesso dall’ospedale, Le verrà consegnato un opuscolo da portare a casa con tutte le informazioni riguardanti la Sua riabilitazione. L’opuscolo conterrà informazioni sulla Sua attività fisica, dieta e su cosa ci si deve  aspettare nelle settimane successive. Prima che lasci l’ospedale, la Sua infermiera Le spiegherà  quali farmaci usare e come assumerli. Dato che Lei non sarà in grado di guidare l’automobile per alcune settimane, avrà bisogno di qualcuno che La porti a casa.
 
*Copyright St. Jude Medical, Inc. 2003
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