Riparazione e sostituzione delle valvole cardiache
Oggi con le tecnologie che abbiamo a disposizione (Ecocardiografia, TAC, Risonanza Magnetica) e’ possibile una diagnosi accurata  delle diverse patologie che possono interessare  le valvole cardiache. Anche la chirurgia ha fatto grandi progressi. Sono state sviluppate  tecniche chirurgiche nuove che consentono di individualizzare il tipo di intervento per ogni singola patologia. Oggi la maggior parte degli interventi sulle valvole possono essere eseguiti con tecniche mini-invasive  o senza aprire il torace utilizzando la tecnologia robotica (chirurgia robot-assistita). Queste tecniche mini-invasive hanno il grande vantaggio di consentire un recupero piu’ rapido del paziente dopo l’intervento chirurgico.

L’esame attento della valvola consente dunque al chirurgo di decidere se la valvola puo’ essere riparata o deve essere sostituita con una protesi artificiale,


La Cardiochirurgia del S. Camillo e’ uno dei centri in Italia con la maggiore esperienza negli interventi di riparazione della valvola mitrale. L’intervento di riparazione e’ infatti eseguito in circa il 98% dei pazienti operati. Tutti gli interventi sulla valvola mitrale e sulla valvola aortica sono eseguiti attraverso un approccio mini-invasivo.

Qual è la differenza tra un intervento di riparazione ed un intervento di sostituzione di una valvola cardiaca?

L'intervento di riparazione può essere eseguito sia su una valvola la cui apertura è troppo stretta e non permette il normale passaggio del sangue (stenosi) sia su una valvola non continente e pertanto non in grado di impedire il reflusso del sangue nella camera, atrio o ventricolo, retrostante (insufficienza). La struttura anatomica della valvola mitrale la rende, quando malfunzionante, particolarmente adatta ad una chirurgia ricostruttiva.

La valvola mitrale stenotica può essere riparata riaprendo le commissure che si sono fuse, restringendo così la normale apertura della valvola (alterazione caratteristica della malattia reumatica). La riparazione di una valvola mitrale insufficiente può essere ottenuta utilizzando tecniche diverse a seconda del tipo di lesione che compromette la funzione della valvola. Segmenti di tessuto ridondante del lembo posteriore possono essere asportati, corde sintetiche in goretex possono essere impiantate sia sul lembo anteriore che sul lembo posteriore della valvola, sostituendo corde naturali che sono rotte  Una protesi anulare viene utilizzata per stringere e rimodellare l’anello della valvola mitrale quando questo è dilatato.
I termini anuloplastica e valvuloplastica sono spesso utilizzati per descrivere questo tipo di chirurgia.

Quando possibile, particolarmente in assenza di calcificazioni, la stenosi della valvola mitrale può essere trattata non chirurgicamente, aprendo la valvola con un palloncino inserito con un catetere attraverso i vasi dell’inguine. Il palloncino viene gonfiato allargando così l’orifizio della valvola.

La valvuloplastica percutanea viene eseguita non dal chirurgo ma dal cardiologo interventista.
Anche la valvola aortica può essere riparata ma solamente in casi selezionati.


Una valvola cardiaca stenotica o insufficiente, quando non può essere riparata, viene sostituita con una valvola artificiale meccanica o biologica (per una descrizione delle valvole meccaniche e biologiche d’uso comune vedi le tabelle seguenti). Le valvole meccaniche sono costruite con materiali durevoli quali il carbonio pirolitico; sono molto resistenti e durano tutta la vita. Le valvole meccaniche richiedono l’uso a lungo termine di farmaci anticoagulanti per prevenire la formazione di coaguli che possono formarsi a seguito del contatto del sangue con la valvola meccanica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le valvole biologiche sono preparate con tessuti provenienti da animali (maiale  o mucca. Le valvole biologiche non richiedono terapia anticoagulante ma la loro durata è limitata nel tempo. 

Le valvole biologiche sono raccomandate per i pazienti anziani (di eta’ superiore a 65/70 anni), per gli individui con tendenza all’emorragia e per pazienti che hanno particolari difficoltà nell’assumere farmaci anticoagulanti. Le valvole biologiche possono essere indicate per le donne con aspettativa di gravidanza perché i farmaci anticoagulanti d’uso comune attraversano la barriera della placenta e possono avere effetti negativi sul feto. I diversi aspetti riguardanti il singolo paziente e lo specifico problema della valvola verranno discussi nel corso del ricovero prima dell’intervento.

 

 

Impianto di valvola trans-catetere
Da qualche anno sono disponibili valvole biologiche che possono essere posizionate senza aprire il torace, attraverso un catetere introdotto dall’inguine o dalla punta del cuore (TAVI) .Questa tecnica può essere utilizzata solamente in pazienti anziani con stenosi calcifica della valvola aortica. Poiché mancano ancora risultati sulla durata nel tempo di queste valvole e la mortalità è più alta rispetto a quella della chirurgia convenzionale,  il loro uso è indicato solamente in pazienti di età molto avanzata (ultra settantenni e ottantenni) con controindicazione o a rischio molto elevato per chirurgia convenzionale. Un’altra indicazione alla TAVI e’ in pazienti che hanno una protesi valvolare aortica biologica impiantata in passato e che e’ degenerata, in quanto il trattamento trans-catetere evita un re-intervento convenzionale con i rischi ad esso collegati. La chirurgia convenzionale rimane comunque, salvo le condizioni cliniche sopra descritte, la strategia chirurgica da preferire per il bassissimo rischio chirurgico e gli eccellenti risultati a distanza.



 

 L’intervento di Ross consiste nella sostituzione di una valvola aortica danneggiata con la valvola polmonare della stessa persona (autograft). La valvola polmonare viene quindi sostituita con un’altra valvola polmonare umana (homograft) prelevata da cadavere ed opportunamente conservata o da una valvola biologica. Questo intervento ha indicazioni particolari per cui la sua indicazione va discussa con il cardiochirurgo.

 

 

 

 

Valvole artificiali biologiche

Nome

Tipo

Vantaggi

Svantaggi

Perimount-Edwards Lifescience.

Trifecta

St. Jude Medical

Valvola di tessuto pericardico strutturato come una valvola a tre lembi

Anticoagulazione non necessaria; rara formazione di coaguli; buon flusso del sangue attraverso la valvola; silenziosa

Il tessuto biologico può essere soggetto a deterioramento per cause diverse e richiedere nel tempo una  sostituzione, generalmente in via elettiva. La durata nel paziente anziano è di circa 20 anni

Freestyle Root Medtronic

Valvole aortica di maiale senza supporto

Buon flusso del sangue; buona scelta per valvola aortica con anello piccolo; silenziosa

Il tessuto biologico può essere soggetto a deterioramento per cause diverse e richiedere nel tempo una sostituzione, generalmente in via elettiva

 

Valvole artificiali biologiche trans-catetere

Nome

Tipo

Vantaggi

Svantaggi


Sapien Edwards Lifescience

 

Valvola di tessuto pericardico (pericardio bovino tagliato e strutturato come una valvola a tre lembi)

Non e’ necessario aprire lo sterno.Viene posizionata con una sonda attraverso l’inguine o la punta del cuore. Non richiede anticoagulazione.

Ancora non si hanno dati sulla durata della valvola nel tempo. Rischio operatorio alto. Indicata solamente in pazienti anziani con alto rischio o controindicazione alla chirurgia convenzionale.

 

Valvole artificiali meccaniche

Nome

Tipo

Vantaggi

Svantaggi

St Jude Medical

Doppio lembo valvolare

Non va incontro a deterioramento. eccellente flusso del sangue attraverso la valvola

Terapia anticoagulante; possibile formazione di coaguli; può produrre lieve rumore

 

Anelli per anuloplastica mitralica

Nome

Tipo

Vantaggi

Svantaggi

Banda di Gore-tex

Flessibile

Permette il rimodellamento e la flessibilità dell’apertura valvolare

Nessuno svantaggio

Future mitral band (Colvin-Galloway )

Medtronic

semirigido

Permette il rimodellamento e la flessibilità dell’apertura valvolare

Nessuno svantaggio

 

Chirurgia delle valvole cardiache: preparazione all’intervento chirurgico
Le verrà chiesto di presentarsi presso l’ambulatorio di pre-ospedalizzazione della Cardiochirurgia dell’ospedale da due a quattro settimane prima dell’intervento chirurgico per essere sottoposto  ad analisi di laboratorio, una radiografia del  torace, un elettrocardiogramma e un esame clinico generale. Al momento del ricovero una infermiera e  un dirigente medico cardiochirurgo  parleranno con Lei dei rischi dell’intervento chirurgico e Le chiederanno di firmare una dichiarazione di consenso all’operazione. Verrà anche detto a Lei e alla Sua famiglia cosa vi dovrete aspettare mentre siete in ospedale. Un anestesista parlerà con Lei della Sua storia clinica e Le spiegherà come verranno somministrate medicine per tenerLa addormentato e libero dal dolore durante l’operazione.


Ai pazienti verranno anche rivolte le seguenti richieste:

  • non prendere aspirina e altri farmaci che possono essere causa di emorragia durante l’intervento cinque giorni prima dell’operazione;
  • se fuma, smettere immediatamente;
  • non mangiare nulla dopo la mezzanotte della notte precedente l’operazione;
  • fare una doccia con uno speciale sapone la notte prima dell’intervento per migliorare la prevenzione dalle infezioni.

Durante l’operazione
Ogni singolo componente dell’equipe chirurgica ha un ruolo importante nella  Sua assistenza  durante l’intervento. L’equipe chirurgica e’ costituita da  chirurghi ed i infermieri altamente specializzati. L’anestesista ha un ruolo centrale durante l’intervento sia per il controllo dei farmaci usati durante l’anestesia che per il controllo del dolore al momento del risveglio dopo l’intervento.  Il tecnico della circolazione  extracorporea controlla  il funzionamento perfetto della macchina cuore-polmone.

L’intervento  chirurgico dura dalle due alle cinque ore. Durante questo periodo Lei sarà addormentato. Per minimizzare il rischio di infezione durante l’intervento, Le verranno rasati i peli del  petto,  dell’inguine e  della parte interna di una o di ambedue le gambe. Se l’intervento e’ eseguito con  l’approccio tradizionale, il cardiochirurgo operatore  eseguirà un’incisione lungo la parte centrale del Suo torace (sternotomia mediana), aprirà la cassa toracica (sterno) ed esporrà il cuore.

La maggior parte degli interventi sulle valvole cardiache possono essere eseguiti attraverso un approccio mini-invasivo.

Verrà quindi iniziata la  circolazione extracorporea e subito dopo fermato il cuore con la soluzione cardioplegica.  Il chirurgo per operare sulla valvola aortica o sulla valvola polmonare aprirà rispettivamente l’aorta o l’arteria polmonare. Per operare sulla valvola mitrale o la valvola tricuspide il chirurgo aprirà rispettivamente l’atrio sinistro o l’atrio destro.

Una volta completato l'intervento chirurgico di riparazione o di sostituzione della valvola cardiaca , il cuore viene riperfuso con sangue e non appena riprende la sua normale funzione  si interrompe la circolazione extra-corporea.
Se Le interessa:

Pazienti sottoposti a intervento di sostituzione della valvola
Se Lei ha subito un’operazione di sostituzione della valvola, riceverà istruzioni particolari sull’assunzione di farmaci anticoagulanti. Una terapia anticoagulante insufficiente può aumentare il rischio di formazione di coaguli di sangue a ridosso della valvola meccanica, coaguli che poi possono finire in altre parti del corpo (embolia). Una eccessiva anticoagulazione puo’ essere causa di emorragia. E’ pertanto importante tenere sotto controllo il livello di anticoagulazioni con controlli periodici dell’INR presso un laboratorio di analisi. Segnali di sanguinamento da eccesso di anticoagulazione sono:

  • urina rosa;
  • feci nere;
  • eccessivo sanguinamento dal naso;
  • inusuali emorragie vaginali o anali;
  • colorazione viola o rossa della pelle;
  • gengive che perdono sangue.

Descriva questi sintomi al Suo cardiologo o al medico che si occupa della Sua terapia anticoagulante.

Prenda l'anticoagulante ogni giorno alla stessa ora e non ne assuma mai una dose doppia per recuperare una dose saltata. Non ingerisca aspirina o prodotti a base d’aspirina se non dopo avere consultato il suo medico, eviti di bere alcolici in eccesso (possono causare emorragie) e porti con Sé un tesserino su cui è spiegato che fa uso di anticoagulanti e che è stato sottoposto ad intervento di riparazione o di sostituzione di una valvola cardiaca.

I pazienti che portano valvole cardiache artificiali dovrebbero anche stare attenti ai segnali di malfunzionamento della protesi valvolare. Spesso i sintomi che indicano il malfunzionamento della protesi sono gli stessi che si presentavano prima dell’intervento chirurgico alla valvola. Questi segnali possono includere stanchezza, debolezza, sensazione di testa vuota, accorciamento del respiro, dolore al petto (angina). Vada alla pagina recupero per maggiori informazioni su come rimettersi da un intervento chirurgico alle valvole cardiache dopo essere stati dimessi dall’ospedale.

Profilassi antibiotica
Il paziente sottoposto ad intervento di sostituzione o riparazione valvolare dovrà assumere una terapia antibiotica, sotto indicazione del proprio medico di famiglia, prima di sottoporsi a qualsiasi manovra chirurgica (asportazione dentaria, resezione prostatica, ecc) o indagine strumentale invasiva (gastroscopia, colonscopia, ecc).

 

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